Ogni persona reagisce ad una esperienza traumatica in modo
differente, e anche di fronte ad esperienze traumatiche particolarmente
gravi solo una percentuale ridotta di persone (percentuale
che variaa seconda delle ricerche effettuate) svilupperà,
nel lungo termine, un Disturbo
Post-traumatico da Stress. Questo può
significare che le persone possono reagire ad un trauma anche
manifestando altre
forme di patologie, oppure che l'attuale diagnosi
di Disturbo
Post-traumatico da Stress è eccessivamente
restrittiva.
In ogni caso, ciò che ne risulta è la risposta
presentata dalla persona in seguito all'esposizione ad un
evento traumatico è il risultato di una complessa interazione
di molte variabili, sintetizzabili nel modo seguente (Briere,
1997):
1) tipo di evento stressante;
2) variabili della vittima;
3) risposta soggettiva all'evento
stressante;
4) supporto e risorse sociali.
1) Tipo di evento stressante.
Ovviamente, a parità di
condizioni, a maggiore intensità di un evento traumatico
corrisponde una maggiore probabilità di avere disturbi
a lungo termine, e ad una maggiore intensità dell'evento
corrisponde una maggiore intensità dei disturbi successivi.
Un tale tipo di valutazione, però, può essere
effettuata solo nel caso di eventi discreti, facilmente identificabili,
connotati da un aspetto traumatico facilmente visibile, come
un terremoto, un infarto, un stupro. Anche se tali eventi di
gravità "oggettiva" devono essere comunque interpretati
e valutati dalla persona, rimane il fatto che un terremoto è un
terremoto per chiunque e che l'essere rinchiuso in cercare per
anni per motivi politici, comunque si voglia interpretare questa
esperienza, è in ogni caso un evento altamente traumatico
per chiunque. Molto più complesso è valutare la
gravità di esperienze che dipendono molto più ampiamente
dalla valutazione che viene effettuata dalla persona. Per esemplificare,
alcune molestie sessuali non
sembrano generare a distanza di tempo effetti negativi, mentre
altre, magari oggettivamente meno gravi, generano conseguenze
durature e rilevanti. La stessa osservazione può essere
effettuata per l'abuso psicologico in
seno al nucleo familiare. Per definire cosa è e cosa non è traumatico,
nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IVª
Edizione (DSM-IV), si è deciso di dare particolare rilevanza
ad eventi cosiddetti oggettivi ed estremi, trascurando sostanzialmente
eventi diversi dalla minaccia per l'incolumità fisica
o per la vita stessa. Gli aspetti più soggettivi nella
valutazione di cosa è traumatico o meno, a giudizio di
chi scrive, non sono stati adeguatamente considerati (si vedano
anche alcune considerazioni critiche in
merito).
2) Variabili della vittima (per una sintesi aggiornata: Yehuda,
1999).
Si tratta della variabile più interessante e problematica
per quanto riguarda l'effetto dell'esposizione ad un trauma.
Sono state compiute diverse osservazioni e studi sulle variabili
soggettive che contribuirebbero a generare la risposta di una
persona nei confronti di un vento traumatico. Alcune delle variabili
che sembrano influire negativamente nella risposta ad un evento
traumatico sono le seguenti:
• bassa autostima e percezione di ridotta controllabilità degli
eventi;
• preesistenti disturbi psicopatologici;
• presenza
di disturbi psichiatrici nei familiari;
• elevata
reattività psicosomatica;
• preesistenti Disturbi
di Personalità;
•
comportamenti antisociali
prima dei 15 anni;
• caratteristiche di personalità per
cui si tende ad affrontare un problema emotivo con strategie
di
ipercontrollo ed di evitamento;
• sesso femminile;
• pochi
anni d'età (ma non è sempre vero);
• basso
livello socioeconomico;
• disfunzioni relazionali familiari;
• precedente
esposizione a traumi, specialmente se non superati adeguatamente;
• variabili
genetiche;
• sviluppo inadeguato nel sistema comportamentale
dell'attaccamento.
3) Risposta soggettiva all'evento stressante.
Molte ricerche
sembrano dimostrare l'esistenza di una correlazione fra la reazione
iniziale all'evento traumatico e le condizioni di salute della
vittima nei mesi successivi. Tale variabile dipende probabilmente
dai punti 1, 2 e 4.
4) Supporto e risorse sociali.
Ci sono molti elementi che portano
a ritenere che un trauma abbia più possibilità di
essere affrontato adeguatamente e gradualmente superato se la
vittima del trauma può beneficiare di relazioni sociali
che le consentano di ottenere supporto emotivo. Tale variabile
deve essere innanzitutto intesa come preesistente capacità della
vittima di instaurare relazioni interpersonali solide e soddisfacienti.
Sembra allora che persone con scadenti abilità interpersonali,
come in alcuni Disturbi
di Personalità, ci sia una maggiore probabilità di
avere effetti negativi duraturi in seguito all'esperienza di
un evento traumatico.
Da queste considerazioni appare molto chiaro come i
problemi che emergono in una persona dopo essere stata esposta
ad un evento
traumatico non sono di tipo "causa-effetto", e cioè la
conseguenza diretta ed inevitabile di quello che è successo
inteso come evento storico ed oggettivo. Sono, invece, il risultato
di un insieme molto complesso di variabili che, solo piuttosto
arbitrariamente, può essere ricostruito a posteriori,
per esempio in sede di psicoterapia o in ambito giudiziario. Di fatto, l'inquadramento del PTSD all'interno di una cornice
teorica psicosociale attualmente è essenzialmente in una
fase descrittiva: ciò che resta da spiegare è il
peso dei diversi fattori soggettivi e la loro modalità di
interazione reciproca. Per effettuare questa complessa operazione
sono innanzitutto necessari molti e accurati studi longitudinali
che effettuino una misurazione di caratteristiche psicofisiologiche
prima e dopo la presenza di un evento traumatico nella vita di
una persona.
Ne consegue che, anche in sede di psicoterapia, è certamente
doveroso e indispensabile affrontare gli eventi traumatici che
hanno influito negativamente sullo sviluppo e/o sulla serenità di
una persona, ma di solito questo non è sufficiente. Per
semplificare la questione, si può fare l'esempio seguente,
immaginando di potere trasformare, per finzione momentanea, in
una formula matematica la complessa interazione di variabili
che danno origine alla risposta ad un evento traumatico:
R = M * (variabili della vittima, reazione iniziale, risorse
sociali)
dove M è la "magnitudo", ovvero la grandezza "oggettiva" del
tipo di trauma subito. Se ne deduce che, a parità di disturbi
presentati da una persona, quanto maggiore è l'intensità del
trauma, tanto meno il disturbo dipende da variabili soggettive;
in caso contrario, tanto minore è l'intensità dell'evento
accaduto, tanto più il malessere accusato deve essere
attribuito a variabili soggettive. In quest'ultimo caso, evidentemente,
ci sono caratteristiche di personalità che devono essere
approfondite ed eventualmente modificate in sede di psicoterapia
perchè indicative di patologia o di scarsa capacità ad
affrontare, gestire e modulare i problemi emotivi o relazionali.
Per esemplificare in modo differente, se una persona reagisce
con un una sintomatologia simile ad Disturbo
Post-traumatico da Stress in seguito ad una critica
subita da un collega di lavoro, in sede di psicoterapia si
affronterà sicuramente la critica in questione, ma
ci si deve innanzitutto chiedere come mai questa critica abbia
potuto produrre un risultato così devastante, evidentemente
per caratteristiche della persona preesistenti alla critica
stessa, che diventeranno oggetto della psicoterapia. Questa
persona non ha un disturbo post-traumatico, ma esibisce una
reazione post-traumatica
nei confronti di un evento.
Queste ultime sono precisazioni molto importanti in sede
di impostazione di una terapia, sia essa farmacologica
o psicoterapeutica. Se ci si trova
nella situazione della critica da parte del collega di lavoro,
infatti, in sede di psicoterapia non si dovrebbe avere un'impostazione
troppo "chirurgica", ovvero pensare che intervenendo
sull'evento specifico la persona starà bene. Bisognerà
valutare le caratteristiche di personalità che hanno
reso possibile questa reazione patologica e lavorare su di
esse, altrimenti la persona resterà comunque particolarmente
vulnerabile nei confronti di eventi di vita anche banali o,
più semplicemente, non migliorerà in modo significativo
o duraturo. Nel caso di una terapia farmacologica con la persona
della critica dal collega di lavoro, inoltre, può essere
corretto un intervento di questo tipo, ma se non si interviene
psicoterapeuticamente sulle caratteristiche di personalità
della persona, si rischia di somministrare per tempi spropositati
una terapia con funzione di "protesi chimica", perdendo
di vista la sua potenziale funzione ecologica e curativa.
Inoltre, anche nel caso in cui il disturbo della persona sia
proporzionato all'entità del trauma o dei traumi subiti,
non è sempre vero che si possa lavorare con una logica
chirurgica. La presenza di determinati eventi traumatici,
infatti, può avere compromesso un adeguato sviluppo
psicologico e relazionale della persona che solamente nei
casi più fortunati si rimette in moto automaticamente
e senza particolari problemi dopo essere intervenuti sugli
eventi traumatici. Inoltre, durante l'intervento su eventi
di questo tipo si deve frequentemente intervenire sui meccanismi
che hanno aiutato la persona, magari per molti anni, a tenere
sotto controllo emozioni e sensazioni violente legate ai traumi;
tali meccanismi rappresentano, in alcuni casi, per usare un'immagine,
l'azione di avere rinchiuso un prigioniero politico nelle
segrete di un castello, rendendo la strada di accesso di difficile
percorrenza, riempiendola di fossati e trabocchetti, confondendo
i sentieri per raggiungere la meta. In casi di particolare
complessità, infine, come in presenza di determinati
Disturbi di Personalità
o di un Disturbo
Post-traumatico complesso, prima di intervenire
su specifici episodi traumatici è necessario anche
molto tempo, magari per sviluppare un rapporto di fiducia
con il paziente oppure per creare le risorse che gli serviranno
per affrontare l'intervento diretto sugli eventi traumatici.
Il definitiva, come afferma Piers (1999), «il problema del
paziente adulto non può essere ridotto ad un particolare
set di eventi infantili».
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