Marmar C. R., Weiss, D. S., Meltzer, T. J., Delucchi, K., 1996
Nome e Cognome: _________________________________________________________
Codice (se richiesto): _______________________________________________________
Data: ______________
Breve descrizione dell'episodio: _____________________________________________
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Istruzioni: Per favore legga attentamente le situazioni descritte in seguito, mettendo un cerchio sul numero che meglio descrive la sua esperienza e la sua reazione durante ed immediatamente dopo l'episodio. Se una situazione descritta non riguarda la sua esperienza, per favore metta un cerchio sul numero 1: "Per niente vero".
1. Ci sono stati momenti in cui perdevo il filo di quello che stava succedendo – ero confuso o bloccato o in qualche modo sentivo che non ero parte di quello che stava accadendo.
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero
2. Mi sono ritrovato ad essere con il "pilota automatico". Ho finito di fare delle cose che in seguito mi sono accorto di non avere deciso attivamente di fare.
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero
3. Il mio senso del tempo è cambiato: le cose sembravano accadere al rallentatore.
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero
4. Ciò che accadeva mi sembrava irreale, come se fossi stato in un sogno o guardassi un film o un gioco
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero
5. Mi sono sentito come uno spettatore che guardava quello che mi stava accadendo, come se io galleggiassi sopra la scena oppure la osservassi come se ne fossi escluso
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero
6. C'erano momenti in cui la percezione del mio corpo sembrava distorta oppure cambiava. Mi sentivo staccato dal mio corpo, oppure il corpo mi sembrava stranamente largo o piccolo
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero
7. Mi sono sentito come se le cose che realmente stavano accadendo agli altri invece accadessero a me – come se mi si stesse mettendo in trappola quando in realtà non era vero
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero
8. Sono rimasto sorpreso nello scoprire successivamente che sono successe diverse cose in un momento in cui non me ne rendevo conto, in particolare cose che normalmente avrei notato
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero
9. Mi sentivo confuso; ci sono stati momenti in cui ho avuto difficoltà a capire il senso di quello che stava accadendo
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero
10. Mi sono sentito disorientato; ci sono stati dei momenti in cui non ero certo di dove fossi o di che ora fosse
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Per niente vero Leggermente vero Piuttosto vero Molto vero Estremamente vero