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Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale
La relazione terapeutica
L'approccio cognitivo-comportamentale
tradizionale è caratterizzato
da una impostazione piuttosto tecnica che, nella migliore delle
ipotesi, considera la relazione terapeutica condizione necessaria
ma non sufficiente alla conduzione ottimale della psicoterapia
(Sanavio, 1991). Secondo alcuni autori, non avrebbe ancora sviluppato
un impianto teoretico e tecnico sufficientemente solido ed articolato
per impiegare attivamente e consapevolmente la relazione nel
settore clinico (Safran, Segal, 1990). L'approccio più strettamente
comportamentale ha sostenuto, anzi, che interazioni terapeuta-paziente
ridotte al minimo non influiscono sui risultati di interventi
effettuati con la desensibilizzazione sistematica applicata a
paure semplici e circoscritte. Con pazienti disturbati a livello
di abilità interpersonali, coinvolti in problematiche
multiple o non facilmente circoscrivibili, tale impostazione
resta comunque da dimostrare completamente. Al contrario, autori
contemporanei appartenenti alla tradizione cognitiva (Beck, Emery,
1990; Liotti, 1993; Safran, Segal, 1990) sostengono che la qualità della
relazione terapeuta-paziente è una variabile determinante
nell'ottenimento di cambiamenti terapeutici generalizzati e duraturi.
Viene considerata fondamentale, in altre parole, non solo la
semplice alleanza di lavoro basata su un razionale empirismo
collaborativo, ma anche la dinamica relazionale che nasce dall'incontro
fra le caratteristiche interpersonali del paziente e del terapeuta.
Le emozioni ed i pensieri automatici del professionista, inoltre,
assumono la funzione di strumenti potentissimi nella diagnosi
e nel monitoraggio della relazione terapeutica. Nella tradizione
cognitivo-comportamentale più tradizionale risulta invece
che le capacità e le strategie adottate in sede terapeutica
per gestire e manipolare la relazione non sono fondate su scoperte
della psicologia sperimentale, quanto piuttosto sull'esperienza
personale del terapeuta e sulla supervisione clinica (Wilson,
1984). è una situazione perlomeno paradossale, in quanto
non è solo frutto di esperienze ed intuizioni, ma anche
ampiamente dimostrato che la relazione terapeutica influisce
in modo determinante sull'efficacia delle tecniche impiegate
(Beck, Freeman, 1990; Safran, Segal, 1990). Negli ultimi anni,
quindi, il panorama della letteratura cognitiva si è arricchito
di importanti contributi che fanno esplicito riferimento all'importanza
della relazione nell'intervento terapeutico (Arnkoff, 1983; Goldfried,
1982; Jacobson, 1989), al suo necessario impiego nel trattamento
di pazienti con Disturbi di Personalità (Beck, Freeman,
1990) ed alla necessità di approntare uno schema di riferimento
teoretico di più ampio respiro, che superi cioè l'utile
ma riduttiva metafora dell'uomo come elaboratore di informazioni
(Safran, Segal, 1990). Recentemente Safran e Segal (ibid.) hanno
anche elaborato interessanti proposte di intervento operativo
bene integrate all'interno di un impianto teorico definito teoria
cognitiva ad orientamento interpersonale.
Nel trattamento dei tossicodipendenti è addirittura indispensabile
un riferimento teorico che tenga in grande considerazione l'aspetto
interpersonale del rapporto terapeutico, provvedendo anche al
suggerimento di precise modalità tecniche. Ogni operatore
delle tossicodipendenze, infatti, ha ben presente che il suo
intervento fallisce o ha successo principalmente in funzione
della specifica relazione che si è instaurata con l'utente.
Con questi soggetti è infatti difficile cementare una
solida alleanza di lavoro perchè ampiamente minata e distorta
dalla presenza di modalità di relazione patologiche sia
nei tossicodipendenti che nei loro familiari. Con questi utenti,
allora, si verificano frequenti rotture dell'alleanza terapeutica,
se non altro perchè mancano di esperienze passate costituite
da correzioni costanti dell'andamento delle relazioni più significative
(Safran, Segal, 1990, p. 175). La tossicodipendenza, noi pensiamo,
richiede poi anche un approccio di tipo costruttivistico (Bara,
1984; Guidano, 1987, 1991), in quanto non è possibile
immaginare di trasformare un tossicodipendente in un individuo
con processi di elaborazione cognitiva simili a quelli della
logica aristotelica, così come di fatto proposto dagli
approcci cognitivi classici (Beck, 1976, 1979; Ellis, 1962).
La sua storia e le sue esperienze "diverse", infatti, non sono
cancellabili facendo semplicemente riferimento a come stanno "realmente" le
cose, ma devono essere rielaborate e ristrutturate in una specifica
organizzazione del sè che, pur diventando adattiva ed
intrinsecamente equilibrata, potrà ancora apparire deviante
rispetto alla "normalità".
E' quindi opportuno dedicare un'attenzione più particolareggiata
ad aspetti teorici e tecnici utili alla gestione delle relazioni
interpersonali con questi utenti, in modo che non si sia costretti
a negare la specificità e la drammaticità della
loro esperienza passata.
Per Safran e Segal l'efficacia di una psicoterapia è condizionata
dal «modo di percepire il significato del comportamento
del terapeuta da parte del paziente» (1990) e, più specificatamente,
dal risultato delle precedenti esperienze interpersonali vissute
con le figure significative. In definitiva, quindi, gli autori
si riferiscono anche a tutto ciò che nel campo interpersonale
esula dall'ovvietà della razionalità dell'hic et
nunc. Infatti i pazienti non sono "monadi" che richiedono un
intervento specialistico, ma innanzitutto individui interpersonali,
che nei rapporti con gli altri hanno sviluppato cognizioni, emozioni,
comportamenti e strategie interattive. Trascurare l'aspetto interpersonale
implica allora eludere il versante biologico dell'essere umano,
e cioè soprattutto il fatto che ogni individuo è una
creatura programmata dall'evoluzione per sopravvivere e crescere
in un contesto significativo quantomeno diadico (Bowlby, 1979,
1988). In particolare, l'uomo si caratterizza per la presenza
di comportamenti di attaccamento che, lungi dall'esaurire i propri
obbiettivi nell'infanzia, determinano la sua azione per tutta
la durata della vita (Ammaniti, Stern, 1992; Bowlby, 1979; Guidano,
1987, 1991; Liotti, 1984, 1992a, 1994; Stern, 1985). Il mantenimento
della vicinanza con altri esseri umani, infatti, si dimostra
un requisito indispensabile per la sopravvivenza fisica e l'equilibrio
psicologico. In quest'ottica interpersonale, allora, lo studio
dell'emozione deve assumere un ruolo determinante ed essere intesa
come «una forma biologicamente innata d'informazione circa
il sè in interazione con l'ambiente» (Safran, Segal,
1990). Un'attenzione particolare deve essere prestata all'ansia,
emozione suscitata dalla «incapacità di integrare
relazioni interpersonali» (ibid., p. 74; cfr. Sullivan,
1953, 1956), derivante soprattutto da rapporti disgregati. In
questi ultimi casi l'estrema ansia associata alle relazioni interpersonali
impedisce una corretta codificazione mnestica delle informazioni
sia interne che esterne (Safran, Segal, 1990), causando il mancato
riconoscimento di emozioni sia in sè stessi che negli
altri. In sintesi, allora, «ripetute esperienze d'intensa
ansietà e di scarsa sintonizzazione affettiva possono
provocare un senso frammentato del sè. Nei casi più estremi
possono svilupparsi stati limite (borderline) o sindromi di personalità multipla» (Safran,
Segal, 1990) e, in generale, uno scarso senso di stabilità e
di continuità temporale del sè. Effetto opposto
sarebbe invece associato a relazioni empatiche ricorrenti, sintonizzate
sulle emozioni della persona.
Schemi interpersonali e cicli cognitivo-interpersonali
In seguito
alla ridondanza dell'esperienza soggettiva, ogni individuo sviluppa
uno schema interpersonale, «la rappresentazione
generica d'interazioni fra il sè e l'altro» (ibid.),
il cui scopo è la previsione di nuove interazioni sociali
in modo simile ad un «programma per il mantenimento dello
stato di relazione» (ibid.; >si veda anche il concetto
di "modello operativo interno" di Bowlby in Ammaniti, Stern,
1992). Ora, se consideriamo che lo scopo di ogni schema interpersonale è identico
- cioè il mantenimento dello stato di relazione -, nondimeno
sono differenti le strategie ed i presupposti applicabili per
il suo ottenimento, e sono questi ultimi ad essere oggetto di
apprendimento. è verosimile che gli schemi interpersonali
debbano essere intesi come «schemi cognitivo-affettivi
codificati sia a livello concettuale che a livello espressivo
motorio» (ibid.; cfr. Leventhal, 1984; Stern, 1985), e
questo implica che l'attivazione di tali strutture coinvolge
necessariamente anche una componente affettiva che, clinicamente,
dovrà essere isolata e tradotta in termini cognitivi quanto
più è primitiva ed indifferenziata (ibid.). L'essere
dotati di schemi interpersonali rigidi ostacola la possibilità di
accedere a relazioni diverse che consentono l'esperienza di nuove
emozioni e l'elaborazione di ulteriori schemi interpersonali,
nonchè l'aggiornamento di quelli già esistenti.
Le aspettative saranno allora rigide e limitate ed avranno il
potere di autorealizzarsi. Infatti «il comportamento disadattivo
persiste per periodi protratti poichè si basa su percezioni,
aspettative o costruzioni delle caratteristiche di altre persone
che tendono a essere confermate dalle conseguenze interpersonali
del comportamento messo in atto» (Carson, 1982). Quanto
più un individuo è disturbato, tanto più i
suoi schemi interpersonali plasmeranno rigidamente la sua esperienza
conducendo ad un ulteriore consolidamento degli schemi disfunzionali
stessi, poichè mai disconfermati. Se è vero che
nel momento in cui si sono cristallizzati hanno contributo alla
salvaguardia dell'individuo in quanto ne hanno accresciuto la
capacità di adattamento all'ambiente, il fatto che successivamente
siano rimasti sostanzialmente invariati o si siano consolidati
può originare un disturbo a livello sia interpersonale
che cognitivo-affettivo. Nel modello proposto da Safran e Segal,
infatti, gli schemi cognitivi fondamentali di un individuo sono
strettamente connessi ai suoi schemi interpersonali, tanto da
formare un vero «ciclo cognitivo-interpersonale
che si automantiene» (ibid.; grassetto nostro). Di conseguenza,
per esplorare produttivamente le cognizioni disfunzionali del
soggetto è fortemente consigliabile fare riferimento ai
contesti relazionali cui sono associate: la famiglia, il gruppo,
il rapporto informale e terapeutico. In quest'ultimo caso, è essenziale
che l'operatore sia in sintonia con il paziente in una condizione
di osservatore partecipante (ibid.; Sullivan, 1953), tale che
consenta di riconoscere come indicatori interpersonali le ridondanze
comportamentali del paziente ed i sentimenti ricorrenti dell'operatore
stesso. Secondo Safran e Segal, infatti, «gli indicatori
interpersonali forniscono all'operatore tracce utili per l'esplorazione
dei processi cognitivi ed emotivi del paziente poichè i
processi interiori più problematici del paziente spesso
avvengono in associazione con indicatori interpersonali che svolgono
un ruolo centrale nel suo ciclo cognitivo-interpersonale disfunzionale. è così probabile
che i suoi processi cognitivi centrali siano maggiormente accertabili
quando egli rivela l'indicatore interpersonale». Insegnare
alle persone ad osservare dall'esterno tali indicatori interpersonali
può servire per incrementare la loro consapevolezza e
de-automatizzare il comportamento interpersonale disadattivo
abituale (ibid.). è importante individuare quanto prima
i cicli cognitivo-interpersonali dato che, quanto più sono
disfunzionali, tanto più tendono a giostrare nel loro
meccanismo anche la figura dell'operatore. A questo proposito
alcuni autori (Weiss et al., 1987) parlano di un vero test di
traslazione agito dai pazienti per verificare quanto i terapeuti
confermeranno i propri cicli cognitivo-interpersonali disfunzionali.
Nel momento in cui l'operatore, coinvolto nella relazione, riconosce
di essere inserito in un ciclo cognitivo-interpersonale, si deve
sottrarre ad esso e metacomunicare quanto sta avvenendo. In questo
modo è possibile spezzare le rigidità degli apprendimenti
dell'individuo e riorientarle verso nuove esperienze correttive
ed integrative. Questa operazione è però possibile
in una relazione caratterizzata dall'empatia, laddove cioè l'operatore,
in sintonia col paziente, lo accetta per quello che è,
riflettendogli con precisione il significato emotivo, cognitivo
ed interpersonale delle sue modalità interattive. La semplice
accettazione intrinseca all'empatia, inoltre, non deve essere
intesa come un semplice mezzo per attuare interventi efficaci.
Scoprire di essere comunque accettati, di avere nell'operatore
una base sicura, infatti, ha di per sè un effetto potentemente
terapeutico nel momento in cui contrasta le modalità relazionali
del paziente (ibid.), e ciò avviene, evidentemente, non
solo nel setting tradizionale, ma anche nei contesi informali
e lavorativi. Con questa certezza la persona sarà anche
in grado di rischiare, di provare nuove forme di relazione interpersonale,
di prestare attenzione alle emozioni che lo agiscono nelle sue
modalità interattive, in modo da viverle direttamente
per elaborarle e trasformarle in cognizioni astratte su sè stesso
e su gli altri in genere. Quest'ultimo processo elaborativo è essenziale
poichè gli schemi interpersonali sono provvisti di un'importante
componente espressivo-motoria. Se si interviene solo sull'aspetto
cognitivo, allora, lo schema in questione può risultare
solamente scalfito. Si rischia, infatti, di «non modificare
importanti relazioni interpersonali codificate in forma espressivo-motoria» (Safran,
Segal, 1990) che sono tanto più presenti quanto più gli
schemi risultano poco elaborati perchè cristallizzatisi
in seguito a relazioni elicitanti reazioni negative, in primis
l'ansia. Il lavoro attivo sul versante espressivo-motorio, al
contrario, permette al soggetto di entrare in contatto con emozioni
mai percepite prima in modo completo e differenziato, ma che
nondimeno hanno caratterizzato e sospinto il suo comportamento.
Questa esperienza ha valore evolutivo se l'operatore è per
il soggetto una base sicura che consente di contenere ed elaborare
tali emozioni, altrimenti potenzialmente disgreganti. Inoltre «il
terapeuta deve avere un concetto di sè abbastanza flessibile
da poter riconoscere e accettare i propri sentimenti nell'interazione
terapeutica» (Safran, Segal, 1990). In caso contrario proverà difficoltà nel
provare e nell'accettare determinate esperienze emotive in sè stesso
e, di conseguenza, quando queste si presenteranno nel paziente,
eviterà di entrare in empatia con esse. Si verificherà,
allora, che l'utente sarà spinto a non provare tali emozioni
anzichè a comprenderle. è invece essenziale che
il terapeuta sia in grado di «fornire una relazione in
cui [gli utenti] imparino che non devono sconfessare una parte
di sè stessi» (ibid.).
In quest'ottica diventa ancora più giustificato ricorrere
a tecniche come il Training Assertivo che permettono, infatti,
di intervenire in vivo sui cicli cognitivo-interpersonali disfunzionali,
complessi mnestici considerabili soggetti al processo della codifica
stato-dipendente (Safran, Segal, 1990; cfr. Bower, 1981 e Rossi
1986a, b). Le emozioni e le cognizioni ad essi connessi vengono
in tal modo elicitate direttamente, mentre sono contemporaneamente
disponibili feedbacks da tutti i partecipanti al gruppo; i cicli
cognitivo-interpersonali disfunzionali, in seguito, attraverso
ulteriori apprendimenti, sia osservativi che in prima persona,
vengono invalidati, ricontestualizzati e corretti.
Da un punto di vista cognitivo-comportamentale non è affatto
indispensabile la ricostruzione genetica della formazione di
un determinato schema interpersonale. Questo modello teorico,
in effetti, ritiene che un simile intervento rischi di produrre
involontariamente un'intellettualizzazione eccessiva dei problemi
affrontati, separando il soggetto dalle emozioni del momento
e dall'urgenza di lavorare nell'immediato per cambiare i propri
schemi disadattivi (Safran, Segal, 1990). è però da
riconoscere che un'operazione simile ad una ricostruzione genetica
di transfert deve essere effettuata soprattutto quando ci si
trova di fronte a gravi distorsioni cognitive e relazionali che
impediscono di incidere sufficientemente nello schema oggetto
di intervento (Safran, Segal, 1990). Rimane comunque essenziale
produrre una nuova relazione interpersonale rispetto ad una ricostruzione
storica (Gill, 1982; Liotti, 1993; Safran, Segal, 1990). L'ottica
cognitivo-comportamentale più recente, infatti, considera
globalmente più produttivo fornire, nelle problematiche
relazionali, nuove e sistematiche esperienze di apprendimento "in
vivo" piuttosto che fare fondamentale affidamento sulla riorganizzazione
cognitiva ed emotiva (Beck, Freeman, 1990; Safran, Segal, 1990). è ovvio
che una pratica simile è più ansiogena per il clinico
poichè lo costringe ad analizzare variabili interpersonali
che evidentemente lo coinvolgono in prima persona. Il riferimento
sistematico a cause passate, seppure potenzialmente positivo,
sembra invece una pratica che troppo facilmente è in parte
attribuibile al tentativo agito dall'operatore di contenere la
propria ansia. Non appena questi è in grado di isolare
significativi indicatori interpersonali, dovrebbe invece sottrarsi
al ciclo cognitivo-interpersonale disfunzionale agito dal soggetto
ed evidenziargli quanto si svolge nel presente. Tale intervento,
noto come metacomunicazione, può essere effettuato essenzialmente
nei seguenti modi: segnalare 1) un indicatore interpersonale
o 2) un proprio sentimento per a) accrescere la consapevolezza
del soggetto o b) sondare ulteriori aspetti ideo-affettivi del
paziente (Safran, Segal, 1990).La strategia da adottarsi è quindi
piuttosto semplice, per lo meno sulla carta: sganciarsi da ciclo
cognitivo-interpersonale disfunzionale in corrispondenza di un
indicatore interpersonale, metacomunicare il processo in atto
eventualmente impiegando le proprie emozioni, confutare empiricamente
(relazionalmente) le distorsioni, evocare nuove emozioni e cognizioni
(se opportuno con riferimento all'esperienza passata), ristrutturare
il ciclo cognitivo-interpersonale stesso (Safran, Segal, 1990).
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