Psicotraumatologia
Psicoterapia
cognitivo-comportamentale

 
 
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La relazione terapeutica
L'approccio cognitivo-comportamentale tradizionale è caratterizzato da una impostazione piuttosto tecnica che, nella migliore delle ipotesi, considera la relazione terapeutica condizione necessaria ma non sufficiente alla conduzione ottimale della psicoterapia (Sanavio, 1991). Secondo alcuni autori, non avrebbe ancora sviluppato un impianto teoretico e tecnico sufficientemente solido ed articolato per impiegare attivamente e consapevolmente la relazione nel settore clinico (Safran, Segal, 1990). L'approccio più strettamente comportamentale ha sostenuto, anzi, che interazioni terapeuta-paziente ridotte al minimo non influiscono sui risultati di interventi effettuati con la desensibilizzazione sistematica applicata a paure semplici e circoscritte. Con pazienti disturbati a livello di abilità interpersonali, coinvolti in problematiche multiple o non facilmente circoscrivibili, tale impostazione resta comunque da dimostrare completamente. Al contrario, autori contemporanei appartenenti alla tradizione cognitiva (Beck, Emery, 1990; Liotti, 1993; Safran, Segal, 1990) sostengono che la qualità della relazione terapeuta-paziente è una variabile determinante nell'ottenimento di cambiamenti terapeutici generalizzati e duraturi. Viene considerata fondamentale, in altre parole, non solo la semplice alleanza di lavoro basata su un razionale empirismo collaborativo, ma anche la dinamica relazionale che nasce dall'incontro fra le caratteristiche interpersonali del paziente e del terapeuta. Le emozioni ed i pensieri automatici del professionista, inoltre, assumono la funzione di strumenti potentissimi nella diagnosi e nel monitoraggio della relazione terapeutica. Nella tradizione cognitivo-comportamentale più tradizionale risulta invece che le capacità e le strategie adottate in sede terapeutica per gestire e manipolare la relazione non sono fondate su scoperte della psicologia sperimentale, quanto piuttosto sull'esperienza personale del terapeuta e sulla supervisione clinica (Wilson, 1984). è una situazione perlomeno paradossale, in quanto non è solo frutto di esperienze ed intuizioni, ma anche ampiamente dimostrato che la relazione terapeutica influisce in modo determinante sull'efficacia delle tecniche impiegate (Beck, Freeman, 1990; Safran, Segal, 1990). Negli ultimi anni, quindi, il panorama della letteratura cognitiva si è arricchito di importanti contributi che fanno esplicito riferimento all'importanza della relazione nell'intervento terapeutico (Arnkoff, 1983; Goldfried, 1982; Jacobson, 1989), al suo necessario impiego nel trattamento di pazienti con Disturbi di Personalità (Beck, Freeman, 1990) ed alla necessità di approntare uno schema di riferimento teoretico di più ampio respiro, che superi cioè l'utile ma riduttiva metafora dell'uomo come elaboratore di informazioni (Safran, Segal, 1990). Recentemente Safran e Segal (ibid.) hanno anche elaborato interessanti proposte di intervento operativo bene integrate all'interno di un impianto teorico definito teoria cognitiva ad orientamento interpersonale.

Nel trattamento dei tossicodipendenti è addirittura indispensabile un riferimento teorico che tenga in grande considerazione l'aspetto interpersonale del rapporto terapeutico, provvedendo anche al suggerimento di precise modalità tecniche. Ogni operatore delle tossicodipendenze, infatti, ha ben presente che il suo intervento fallisce o ha successo principalmente in funzione della specifica relazione che si è instaurata con l'utente. Con questi soggetti è infatti difficile cementare una solida alleanza di lavoro perchè ampiamente minata e distorta dalla presenza di modalità di relazione patologiche sia nei tossicodipendenti che nei loro familiari. Con questi utenti, allora, si verificano frequenti rotture dell'alleanza terapeutica, se non altro perchè mancano di esperienze passate costituite da correzioni costanti dell'andamento delle relazioni più significative (Safran, Segal, 1990, p. 175). La tossicodipendenza, noi pensiamo, richiede poi anche un approccio di tipo costruttivistico (Bara, 1984; Guidano, 1987, 1991), in quanto non è possibile immaginare di trasformare un tossicodipendente in un individuo con processi di elaborazione cognitiva simili a quelli della logica aristotelica, così come di fatto proposto dagli approcci cognitivi classici (Beck, 1976, 1979; Ellis, 1962). La sua storia e le sue esperienze "diverse", infatti, non sono cancellabili facendo semplicemente riferimento a come stanno "realmente" le cose, ma devono essere rielaborate e ristrutturate in una specifica organizzazione del sè che, pur diventando adattiva ed intrinsecamente equilibrata, potrà ancora apparire deviante rispetto alla "normalità".

E' quindi opportuno dedicare un'attenzione più particolareggiata ad aspetti teorici e tecnici utili alla gestione delle relazioni interpersonali con questi utenti, in modo che non si sia costretti a negare la specificità e la drammaticità della loro esperienza passata.

Per Safran e Segal l'efficacia di una psicoterapia è condizionata dal «modo di percepire il significato del comportamento del terapeuta da parte del paziente» (1990) e, più specificatamente, dal risultato delle precedenti esperienze interpersonali vissute con le figure significative. In definitiva, quindi, gli autori si riferiscono anche a tutto ciò che nel campo interpersonale esula dall'ovvietà della razionalità dell'hic et nunc. Infatti i pazienti non sono "monadi" che richiedono un intervento specialistico, ma innanzitutto individui interpersonali, che nei rapporti con gli altri hanno sviluppato cognizioni, emozioni, comportamenti e strategie interattive. Trascurare l'aspetto interpersonale implica allora eludere il versante biologico dell'essere umano, e cioè soprattutto il fatto che ogni individuo è una creatura programmata dall'evoluzione per sopravvivere e crescere in un contesto significativo quantomeno diadico (Bowlby, 1979, 1988). In particolare, l'uomo si caratterizza per la presenza di comportamenti di attaccamento che, lungi dall'esaurire i propri obbiettivi nell'infanzia, determinano la sua azione per tutta la durata della vita (Ammaniti, Stern, 1992; Bowlby, 1979; Guidano, 1987, 1991; Liotti, 1984, 1992a, 1994; Stern, 1985). Il mantenimento della vicinanza con altri esseri umani, infatti, si dimostra un requisito indispensabile per la sopravvivenza fisica e l'equilibrio psicologico. In quest'ottica interpersonale, allora, lo studio dell'emozione deve assumere un ruolo determinante ed essere intesa come «una forma biologicamente innata d'informazione circa il sè in interazione con l'ambiente» (Safran, Segal, 1990). Un'attenzione particolare deve essere prestata all'ansia, emozione suscitata dalla «incapacità di integrare relazioni interpersonali» (ibid., p. 74; cfr. Sullivan, 1953, 1956), derivante soprattutto da rapporti disgregati. In questi ultimi casi l'estrema ansia associata alle relazioni interpersonali impedisce una corretta codificazione mnestica delle informazioni sia interne che esterne (Safran, Segal, 1990), causando il mancato riconoscimento di emozioni sia in sè stessi che negli altri. In sintesi, allora, «ripetute esperienze d'intensa ansietà e di scarsa sintonizzazione affettiva possono provocare un senso frammentato del sè. Nei casi più estremi possono svilupparsi stati limite (borderline) o sindromi di personalità multipla» (Safran, Segal, 1990) e, in generale, uno scarso senso di stabilità e di continuità temporale del sè. Effetto opposto sarebbe invece associato a relazioni empatiche ricorrenti, sintonizzate sulle emozioni della persona.

Schemi interpersonali e cicli cognitivo-interpersonali
In seguito alla ridondanza dell'esperienza soggettiva, ogni individuo sviluppa uno schema interpersonale, «la rappresentazione generica d'interazioni fra il sè e l'altro» (ibid.), il cui scopo è la previsione di nuove interazioni sociali in modo simile ad un «programma per il mantenimento dello stato di relazione» (ibid.; >si veda anche il concetto di "modello operativo interno" di Bowlby in Ammaniti, Stern, 1992). Ora, se consideriamo che lo scopo di ogni schema interpersonale è identico - cioè il mantenimento dello stato di relazione -, nondimeno sono differenti le strategie ed i presupposti applicabili per il suo ottenimento, e sono questi ultimi ad essere oggetto di apprendimento. è verosimile che gli schemi interpersonali debbano essere intesi come «schemi cognitivo-affettivi codificati sia a livello concettuale che a livello espressivo motorio» (ibid.; cfr. Leventhal, 1984; Stern, 1985), e questo implica che l'attivazione di tali strutture coinvolge necessariamente anche una componente affettiva che, clinicamente, dovrà essere isolata e tradotta in termini cognitivi quanto più è primitiva ed indifferenziata (ibid.). L'essere dotati di schemi interpersonali rigidi ostacola la possibilità di accedere a relazioni diverse che consentono l'esperienza di nuove emozioni e l'elaborazione di ulteriori schemi interpersonali, nonchè l'aggiornamento di quelli già esistenti. Le aspettative saranno allora rigide e limitate ed avranno il potere di autorealizzarsi. Infatti «il comportamento disadattivo persiste per periodi protratti poichè si basa su percezioni, aspettative o costruzioni delle caratteristiche di altre persone che tendono a essere confermate dalle conseguenze interpersonali del comportamento messo in atto» (Carson, 1982). Quanto più un individuo è disturbato, tanto più i suoi schemi interpersonali plasmeranno rigidamente la sua esperienza conducendo ad un ulteriore consolidamento degli schemi disfunzionali stessi, poichè mai disconfermati. Se è vero che nel momento in cui si sono cristallizzati hanno contributo alla salvaguardia dell'individuo in quanto ne hanno accresciuto la capacità di adattamento all'ambiente, il fatto che successivamente siano rimasti sostanzialmente invariati o si siano consolidati può originare un disturbo a livello sia interpersonale che cognitivo-affettivo. Nel modello proposto da Safran e Segal, infatti, gli schemi cognitivi fondamentali di un individuo sono strettamente connessi ai suoi schemi interpersonali, tanto da formare un vero «ciclo cognitivo-interpersonale che si automantiene» (ibid.; grassetto nostro). Di conseguenza, per esplorare produttivamente le cognizioni disfunzionali del soggetto è fortemente consigliabile fare riferimento ai contesti relazionali cui sono associate: la famiglia, il gruppo, il rapporto informale e terapeutico. In quest'ultimo caso, è essenziale che l'operatore sia in sintonia con il paziente in una condizione di osservatore partecipante (ibid.; Sullivan, 1953), tale che consenta di riconoscere come indicatori interpersonali le ridondanze comportamentali del paziente ed i sentimenti ricorrenti dell'operatore stesso. Secondo Safran e Segal, infatti, «gli indicatori interpersonali forniscono all'operatore tracce utili per l'esplorazione dei processi cognitivi ed emotivi del paziente poichè i processi interiori più problematici del paziente spesso avvengono in associazione con indicatori interpersonali che svolgono un ruolo centrale nel suo ciclo cognitivo-interpersonale disfunzionale. è così probabile che i suoi processi cognitivi centrali siano maggiormente accertabili quando egli rivela l'indicatore interpersonale». Insegnare alle persone ad osservare dall'esterno tali indicatori interpersonali può servire per incrementare la loro consapevolezza e de-automatizzare il comportamento interpersonale disadattivo abituale (ibid.). è importante individuare quanto prima i cicli cognitivo-interpersonali dato che, quanto più sono disfunzionali, tanto più tendono a giostrare nel loro meccanismo anche la figura dell'operatore. A questo proposito alcuni autori (Weiss et al., 1987) parlano di un vero test di traslazione agito dai pazienti per verificare quanto i terapeuti confermeranno i propri cicli cognitivo-interpersonali disfunzionali. Nel momento in cui l'operatore, coinvolto nella relazione, riconosce di essere inserito in un ciclo cognitivo-interpersonale, si deve sottrarre ad esso e metacomunicare quanto sta avvenendo. In questo modo è possibile spezzare le rigidità degli apprendimenti dell'individuo e riorientarle verso nuove esperienze correttive ed integrative. Questa operazione è però possibile in una relazione caratterizzata dall'empatia, laddove cioè l'operatore, in sintonia col paziente, lo accetta per quello che è, riflettendogli con precisione il significato emotivo, cognitivo ed interpersonale delle sue modalità interattive. La semplice accettazione intrinseca all'empatia, inoltre, non deve essere intesa come un semplice mezzo per attuare interventi efficaci. Scoprire di essere comunque accettati, di avere nell'operatore una base sicura, infatti, ha di per sè un effetto potentemente terapeutico nel momento in cui contrasta le modalità relazionali del paziente (ibid.), e ciò avviene, evidentemente, non solo nel setting tradizionale, ma anche nei contesi informali e lavorativi. Con questa certezza la persona sarà anche in grado di rischiare, di provare nuove forme di relazione interpersonale, di prestare attenzione alle emozioni che lo agiscono nelle sue modalità interattive, in modo da viverle direttamente per elaborarle e trasformarle in cognizioni astratte su sè stesso e su gli altri in genere. Quest'ultimo processo elaborativo è essenziale poichè gli schemi interpersonali sono provvisti di un'importante componente espressivo-motoria. Se si interviene solo sull'aspetto cognitivo, allora, lo schema in questione può risultare solamente scalfito. Si rischia, infatti, di «non modificare importanti relazioni interpersonali codificate in forma espressivo-motoria» (Safran, Segal, 1990) che sono tanto più presenti quanto più gli schemi risultano poco elaborati perchè cristallizzatisi in seguito a relazioni elicitanti reazioni negative, in primis l'ansia. Il lavoro attivo sul versante espressivo-motorio, al contrario, permette al soggetto di entrare in contatto con emozioni mai percepite prima in modo completo e differenziato, ma che nondimeno hanno caratterizzato e sospinto il suo comportamento. Questa esperienza ha valore evolutivo se l'operatore è per il soggetto una base sicura che consente di contenere ed elaborare tali emozioni, altrimenti potenzialmente disgreganti. Inoltre «il terapeuta deve avere un concetto di sè abbastanza flessibile da poter riconoscere e accettare i propri sentimenti nell'interazione terapeutica» (Safran, Segal, 1990). In caso contrario proverà difficoltà nel provare e nell'accettare determinate esperienze emotive in sè stesso e, di conseguenza, quando queste si presenteranno nel paziente, eviterà di entrare in empatia con esse. Si verificherà, allora, che l'utente sarà spinto a non provare tali emozioni anzichè a comprenderle. è invece essenziale che il terapeuta sia in grado di «fornire una relazione in cui [gli utenti] imparino che non devono sconfessare una parte di sè stessi» (ibid.).

In quest'ottica diventa ancora più giustificato ricorrere a tecniche come il Training Assertivo che permettono, infatti, di intervenire in vivo sui cicli cognitivo-interpersonali disfunzionali, complessi mnestici considerabili soggetti al processo della codifica stato-dipendente (Safran, Segal, 1990; cfr. Bower, 1981 e Rossi 1986a, b). Le emozioni e le cognizioni ad essi connessi vengono in tal modo elicitate direttamente, mentre sono contemporaneamente disponibili feedbacks da tutti i partecipanti al gruppo; i cicli cognitivo-interpersonali disfunzionali, in seguito, attraverso ulteriori apprendimenti, sia osservativi che in prima persona, vengono invalidati, ricontestualizzati e corretti.

Da un punto di vista cognitivo-comportamentale non è affatto indispensabile la ricostruzione genetica della formazione di un determinato schema interpersonale. Questo modello teorico, in effetti, ritiene che un simile intervento rischi di produrre involontariamente un'intellettualizzazione eccessiva dei problemi affrontati, separando il soggetto dalle emozioni del momento e dall'urgenza di lavorare nell'immediato per cambiare i propri schemi disadattivi (Safran, Segal, 1990). è però da riconoscere che un'operazione simile ad una ricostruzione genetica di transfert deve essere effettuata soprattutto quando ci si trova di fronte a gravi distorsioni cognitive e relazionali che impediscono di incidere sufficientemente nello schema oggetto di intervento (Safran, Segal, 1990). Rimane comunque essenziale produrre una nuova relazione interpersonale rispetto ad una ricostruzione storica (Gill, 1982; Liotti, 1993; Safran, Segal, 1990). L'ottica cognitivo-comportamentale più recente, infatti, considera globalmente più produttivo fornire, nelle problematiche relazionali, nuove e sistematiche esperienze di apprendimento "in vivo" piuttosto che fare fondamentale affidamento sulla riorganizzazione cognitiva ed emotiva (Beck, Freeman, 1990; Safran, Segal, 1990). è ovvio che una pratica simile è più ansiogena per il clinico poichè lo costringe ad analizzare variabili interpersonali che evidentemente lo coinvolgono in prima persona. Il riferimento sistematico a cause passate, seppure potenzialmente positivo, sembra invece una pratica che troppo facilmente è in parte attribuibile al tentativo agito dall'operatore di contenere la propria ansia. Non appena questi è in grado di isolare significativi indicatori interpersonali, dovrebbe invece sottrarsi al ciclo cognitivo-interpersonale disfunzionale agito dal soggetto ed evidenziargli quanto si svolge nel presente. Tale intervento, noto come metacomunicazione, può essere effettuato essenzialmente nei seguenti modi: segnalare 1) un indicatore interpersonale o 2) un proprio sentimento per a) accrescere la consapevolezza del soggetto o b) sondare ulteriori aspetti ideo-affettivi del paziente (Safran, Segal, 1990).La strategia da adottarsi è quindi piuttosto semplice, per lo meno sulla carta: sganciarsi da ciclo cognitivo-interpersonale disfunzionale in corrispondenza di un indicatore interpersonale, metacomunicare il processo in atto eventualmente impiegando le proprie emozioni, confutare empiricamente (relazionalmente) le distorsioni, evocare nuove emozioni e cognizioni (se opportuno con riferimento all'esperienza passata), ristrutturare il ciclo cognitivo-interpersonale stesso (Safran, Segal, 1990).